ENTREVISTA . "Cuando el corazón se detiene, la mente no puede hacerlo", afirma Marcelo Nahin

Hay profesiones en las que un error cuesta dinero. Otras, prestigio. En la cirugía cardiovascular, un error puede costar una vida.

Marcelo Nahin convive con esa realidad desde hace décadas. A sus 57 años, es un exponente de la excelencia médica argentina con raíces en nuestra ciudad. Actualmente reside en Berazategui, está casado con una nutricionista y es padre de tres hijos, pero su nombre resuena en todo el país por ser el único profesional que realiza la tromboendarterectomía pulmonar (TEP) en el sector público de salud.

Sin estridencias ni gestos grandilocuentes, el médico cirujano azuleño se convirtió en uno de los referentes argentinos en procedimientos cardiovasculares de altísima complejidad, intervenciones que apenas se realizan en un puñado de centros especializados del mundo y que exigen una combinación poco frecuente de conocimiento, experiencia y fortaleza emocional.

Durante la entrevista con este Diario, sin embargo, nunca pone el foco en sí mismo. Habla del equipo, de la formación, del paciente y de la enorme responsabilidad que implica ingresar cada día a un quirófano sabiendo que, del otro lado de la puerta, una familia espera noticias.

Cuando se le pregunta cómo se prepara mentalmente antes de enfrentar una cirugía de semejante complejidad, la respuesta llega casi sin pensar. No comienza hablando de tecnología ni de años de experiencia. Comienza recordando a quien fue su maestro: "Favaloro tenía una frase que decía: 'A un cirujano le puede temblar la mano, pero no le puede temblar el cerebro'. Habla justamente de la fortaleza mental y de la resiliencia que tiene que tener un cirujano; porque uno vive momentos críticos, angustiantes y estresantes, tanto con el paciente como con la familia".

Detrás de esa frase hay una idea que atraviesa toda la entrevista: nadie llega a realizar una cirugía cardíaca de alta complejidad únicamente por dominar una técnica. Hace falta algo más profundo.

Nahin explica que la fortaleza emocional comienza a construirse mucho antes de entrar por primera vez a un quirófano: "Algo viene de la casa, por así decirlo; pero también es algo que uno desarrolla durante toda la formación. Yo hice nueve años de especialización después de recibirme: cinco de Cirugía General y cuatro de Cirugía Cardíaca. No es que uno se recibe y a los dos años está operando un corazón. Es todo un proceso".

Ese recorrido no solamente enseña anatomía o técnicas quirúrgicas. También moldea el carácter. Hay residentes brillantes desde el punto de vista académico que, cuando llega el momento de asumir la responsabilidad plena sobre la vida de un paciente, descubren que esa presión resulta insoportable.

"Una de las cosas más importantes de la formación es forjar el carácter -afirma Nahin-. Hay médicos que durante los primeros años son excelentes, pero cuando llegan los años de mayor responsabilidad, cuando los dejan operar solos y tienen que enfrentar situaciones complejas con el paciente y con la familia, se dan cuenta de que no pueden tolerar esa presión. Muchos terminan eligiendo otra especialidad más tranquila".

En una época en la que la salud mental ocupa un lugar cada vez más importante en la agenda pública, Nahin considera que la medicina todavía tiene una deuda pendiente consigo misma. Mientras quienes cuidan de los pacientes conviven diariamente con el dolor, la incertidumbre y la muerte, pocas veces alguien se pregunta quién cuida de ellos.

"Hoy se habla mucho sobre salud mental y, en el ámbito profesional, debería ser un tema del que realmente nos ocupemos. En Estados Unidos esto está bastante más desarrollado. Hay especialidades, como los terapistas, donde existen programas de apoyo profesional y períodos vacacionales mucho más amplios, justamente por el nivel de estrés que implica trabajar permanentemente entre la vida y la muerte. En Argentina eso todavía queda mucho más librado al criterio de cada uno".

Esa fortaleza mental, esa capacidad para mantener la calma cuando todo parece correr contrarreloj, será precisamente la herramienta indispensable unos minutos después de comenzar una de las intervenciones más complejas de la cirugía cardiovascular moderna. Porque hay operaciones en las que el corazón deja de latir. Y hay otras en las que, además, todo el cuerpo deja de recibir sangre.

Una cirugía donde el tiempo se detiene

Si la fortaleza mental es el primer requisito para un cirujano cardiovascular, la técnica aparece inmediatamente después. Y es entonces cuando Marcelo Nahin comienza a describir uno de los procedimientos más complejos que hoy existen en el mundo: la tromboendarterectomía pulmonar, una intervención destinada a pacientes que padecen tromboembolia pulmonar crónica y cuya realización está concentrada en muy pocos centros altamente especializados.

La explicación, aunque aborda conceptos profundamente médicos, se vuelve sorprendentemente sencilla en boca del cirujano: "En casi todas las cirugías cardíacas hay que detener el corazón. Para cambiar una válvula, para realizar un bypass o para extraer un tumor cardíaco. Pero en esta cirugía el diferencial es que, además de detener el corazón, tenemos que hacer períodos sucesivos de paro circulatorio".

Lo que viene después parece desafiar cualquier lógica. No alcanza con detener el corazón. También hay que detener completamente la circulación sanguínea. Durante algunos minutos, el organismo deja de recibir sangre para que los cirujanos puedan trabajar en un campo completamente limpio y acceder a las arterias pulmonares donde se alojan los trombos crónicos.

"Tenemos que sacar toda la sangre del cuerpo y durante veinte minutos no hay circulación. Esa ventana nos permite ingresar en cada una de las ramas principales de las arterias pulmonares para extraer los trombos. Entre un lado y otro, el paciente permanece alrededor de cuarenta minutos sin circulación".

La pregunta surge de manera inevitable: ¿Cómo puede sobrevivir una persona cuarenta minutos sin sangre circulando por su cuerpo?

Nahin sonríe apenas antes de responder. Porque la clave no está en detener el organismo, sino en prepararlo para soportar ese momento extremo. "Ningún órgano puede estar cuarenta minutos sin sangre. Para que eso sea posible debemos llevar al paciente a una situación que llamamos hipotermia profunda".

El procedimiento comienza mucho antes del primer corte. El paciente es conectado a una máquina de circulación extracorpórea, un dispositivo que reemplaza transitoriamente la función del corazón y de los pulmones. A través de ese circuito, la sangre comienza a enfriarse lentamente. No es un proceso rápido. Lleva cerca de una hora.

Las mangueras del sistema pasan por un circuito de agua helada y, poco a poco, la temperatura corporal desciende desde los 37 grados normales hasta apenas 18.

Cuando ese objetivo se alcanza, incluso se coloca un casco con hielo sobre la cabeza para proteger todavía más el cerebro. "Cuando el perfusionista nos avisa 'ya estamos en temperatura', significa que llegó el momento. Él lleva toda la sangre a un reservorio de la máquina. El anestesista detiene todas las bombas de infusión porque ya no existe circulación. También se apaga el respirador. Ahí recién comenzamos la cirugía".

A partir de ese instante, cada segundo cuenta. Los cirujanos abren la arteria pulmonar derecha y comienzan una tarea extremadamente delicada. Nahin utiliza una comparación tan cotidiana como gráfica: "Es como sacarle el sarro a una arteria por dentro".

Los veinte minutos pasan rápido. Cuando termina ese primer tramo, la circulación se restablece durante diez minutos. No es un descanso para el equipo médico. Es el tiempo que necesitan el cerebro, los riñones y el resto de los órganos para volver a recibir oxígeno y nutrientes. Después, el proceso vuelve a repetirse del otro lado. Sólo cuando ambas arterias quedaron completamente limpias comienza una nueva etapa. Y tampoco es sencilla.

El paciente todavía permanece a 18 grados de temperatura corporal. Calentarlo demasiado rápido sería tan peligroso como haber detenido la circulación. "El calentamiento tarda aproximadamente una hora y media. Recién cuando vuelve a los 37 grados podemos desconectarlo de la máquina. Y todavía nos quedan dos o tres horas más de cirugía para completar el cierre".

Nahin aclara que semejante procedimiento no se realiza en cualquier hospital. De hecho, son muy pocos los equipos quirúrgicos que lo desarrollan en el mundo. Menciona el caso de Canadá, donde toda la población es derivada a un único centro especializado en Toronto; y el del Reino Unido, donde la intervención también está concentrada en un solo hospital.

No se trata de una decisión económica: es una cuestión de experiencia. La curva de aprendizaje es tan extensa y la técnica tan exigente que los sistemas de salud prefieren concentrar todos los casos en equipos con entrenamiento específico.

Sin embargo, detrás de semejante despliegue tecnológico, la enfermedad puede comenzar de la forma más inesperada. Nahin menciona que "lo que más me sigue sorprendiendo es la desproporción entre la banalidad con la que empieza esta enfermedad y la gravedad que puede alcanzar. Un esguince de tobillo, una patada jugando al fútbol o una internación por una cirugía común pueden favorecer la formación de un trombo. Si ese coágulo no se detecta y trata a tiempo, puede viajar hasta el pulmón y provocar una tromboembolia".

Las estadísticas que menciona resultan tan impactantes como la propia cirugía. "Hasta el 60% de estos trombos -explica- se originan durante internaciones, por causas completamente ajenas al aparato cardiovascular: una operación de vesícula, una intervención traumatológica o incluso una internación breve por otra patología".

Por eso insiste en un mensaje que atraviesa toda la entrevista: hablar de prevención. Porque, muchas veces, una simple medida puede evitar que una enfermedad silenciosa termine exigiendo una de las cirugías más complejas de la medicina moderna.

El reloj empieza a correr

Si hay un instante en el que toda la preparación previa cobra sentido, es cuando comienza el verdadero desafío. Aunque la intervención completa demanda alrededor de ocho horas de trabajo, Marcelo Nahin asegura que existe un núcleo central donde se juega buena parte del éxito de la cirugía. Son apenas cincuenta minutos. Cincuenta minutos en los que el tiempo deja de ser una referencia para convertirse en un adversario. Veinte minutos para trabajar sobre la arteria pulmonar derecha. Diez minutos para restablecer momentáneamente la circulación y permitir que el cerebro y el resto de los órganos vuelvan a recibir oxígeno. Otros veinte minutos para intervenir sobre la rama izquierda.

Es durante esa secuencia cuando el reloj parece correr más rápido. "El perfusionista nos va marcando el tiempo. A los diez minutos avisa 'diez'; después 'quince'. Y cuando uno se acerca a los veinte minutos, sabe que no hay margen para equivocarse. Si todavía no lograste extraer el trombo, tenés que decidir si salís, devolvés circulación y volvés a entrar".

No siempre alcanza con dos paros circulatorios. Nahin recuerda el caso de la operación que se realizó en enero pasado en un paciente proveniente de El Calafate al que debieron realizarle cuatro interrupciones de la circulación sanguínea. Sumados los distintos períodos, el organismo permaneció setenta y cuatro minutos sin circulación continua, alternados con breves intervalos de perfusión para proteger el cerebro y los demás órganos. Fue uno de esos casos que exigen al máximo al equipo. Cada decisión tiene que tomarse en el momento y con absoluta precisión. Sin embargo, semejante despliegue técnico tiene una recompensa que pocas cirugías pueden ofrecer.

La tromboendarterectomía pulmonar no sólo mejora la calidad de vida del paciente. En muchos casos, la enfermedad desaparece. Quienes llegan al quirófano con una marcada falta de aire, hipertensión pulmonar y un corazón debilitado por el enorme esfuerzo que realiza para bombear sangre hacia los pulmones comienzan a mostrar cambios casi inmediatos.

"Lo más espectacular es que es una cirugía curativa. El paciente al otro día ya presenta una disminución de las presiones pulmonares y, en pocos meses, ese corazón que estaba dilatado vuelve prácticamente a la normalidad. Es lo que llamamos remodelado reverso".

Para un cirujano acostumbrado a convivir con la incertidumbre, no deja de ser una satisfacción ver cómo, después de horas de máxima tensión, el organismo inicia el camino inverso al de la enfermedad. Pero no todos los desafíos llegan acompañados de protocolos establecidos. Algunas veces, simplemente, no existe un manual que indique qué hacer.

Cuando no existe un manual

La medicina se apoya en protocolos, evidencia científica y años de experiencia acumulada. Pero, de vez en cuando, aparece un caso que obliga a dejar de lado cualquier manual.

Marcelo Nahin lo sabe bien. Era un 6 de enero de 2013 cuando le tocó enfrentar una situación inédita: un joven ingresó con un clavo incrustado en el corazón tras un accidente laboral. La mecánica del episodio era tan inusual que prácticamente no existían antecedentes sobre cómo abordarlo.

Años después, aquella intervención sigue siendo recordada como la primera realizada en Argentina y una de las pocas descriptas a nivel mundial. Sin embargo, Nahin evita quedarse con el carácter excepcional del caso. Prefiere detenerse en el proceso que lleva a tomar una decisión cuando no hay respuestas escritas: "No hay tiempo para hacer una búsqueda bibliográfica ni para apoyarse en la experiencia de otros. Cuando aparece un caso que nunca viste, el cirujano tiene que recurrir a todo el arsenal terapéutico que aprendió durante su formación y adaptarlo a esa situación particular".

Aquella intervención fue consecuencia de una desafortunada sucesión de hechos. Un trabajador intentó entregarle un teléfono a un compañero que manipulaba una clavadora neumática. Al darse vuelta, el disparo impactó de manera accidental sobre el tórax.

Lo extraordinario ocurrió después. En cuestión de minutos, el equipo médico debió analizar el recorrido del objeto, anticipar los riesgos y definir una estrategia quirúrgica sin contar con una hoja de ruta.

En escenarios como ese, la experiencia deja de medirse únicamente por la cantidad de operaciones realizadas. También se mide por la capacidad para mantener la calma cuando nadie puede decir con certeza cuál será el siguiente paso. Y esa tranquilidad no se construye solamente dentro del quirófano. También necesita de instituciones capaces de sostener procedimientos que, por su complejidad, requieren mucho más que el talento de un cirujano.

El cirujano azuleño realiza la operación más compleja del mundo, la tromboendarterectomía pulmonar, en el hospital público El Cruce, de Florencio Varela.

Donde la alta complejidad encuentra su lugar

Hablar de cirugías de excelencia también implica hablar de los lugares donde esas intervenciones son posibles. Marcelo Nahin asegura que ningún cirujano cardiovascular puede desarrollar plenamente su especialidad sin el respaldo de una institución preparada para afrontar procedimientos de semejante complejidad. La comparación que utiliza resulta tan sencilla como gráfica. "Es como un avión de determinadas características. No puede aterrizar en cualquier aeropuerto".

En su caso, ese "aeropuerto" es el Hospital de alta complejidad en red El Cruce, en Florencio Varela, donde se desempeña como jefe del programa de trasplante pulmonar, uno de los pocos existentes en la Argentina. Para Nahin, trabajar allí representa mucho más que un logro profesional. Es la posibilidad de poner al alcance de cualquier paciente una medicina que, en muchos países, sólo está disponible para quienes pueden afrontar costos millonarios.

"El Hospital El Cruce tiene todo lo que un cirujano cardiovascular necesita para desarrollar este tipo de procedimientos. Poder trabajar en un lugar así ya es un privilegio. De otro modo, no podríamos aplicar todo lo que aprendimos durante tantos años de formación".

La otra cara de esa realidad aparece cuando la conversación deriva inevitablemente hacia las condiciones laborales de los médicos argentinos. Aunque participa de algunas de las intervenciones más complejas que hoy se realizan en el país, Nahin reconoce que la mayoría de los especialistas necesita desempeñarse en más de una institución para alcanzar un ingreso acorde a tantos años de preparación. "En Argentina es habitual que un cirujano opere a la mañana en un hospital y a la tarde en otro. En otros países eso prácticamente no existe. Uno trabaja exclusivamente en una institución".

Sin embargo, lejos de expresar resignación, vuelve a aparecer una palabra que atraviesa toda la entrevista: vocación. Recuerda que estudió en una universidad pública y sostiene que poder devolverle a la sociedad parte de esa formación constituye una de las mayores satisfacciones de su carrera: "Brindar medicina de alta complejidad, de excelencia y calidad, a personas que de otra manera no podrían acceder, produce una enorme satisfacción moral. La gente es muy agradecida y eso tiene un valor inmenso".

En tiempos donde muchas veces el éxito profesional parece medirse exclusivamente por el reconocimiento o la recompensa económica, Nahin propone otra escala de valores. Una donde el prestigio no se construye solamente por las cirugías realizadas, sino también por el lugar desde donde se decide ejercer la medicina. Pero sostener esa vocación no siempre resulta sencillo. Especialmente para quienes recién comienzan a recorrer un camino tan exigente como el de la cirugía cardiovascular.

El valor de elegir

La conversación cambia de tono cuando aparece una pregunta que atraviesa a buena parte de los profesionales argentinos. ¿Por qué quedarse? La respuesta no llega cargada de discursos patrióticos ni de reproches. Llega desde un lugar mucho más íntimo.

Nahin reconoce que, a lo largo de su carrera, más de una vez le preguntaron por qué nunca aceptó desarrollar su especialidad en el exterior. No se trata de una posibilidad remota. Los centros capaces de realizar este tipo de cirugías son escasos, incluso en los países más desarrollados y su formación lo convertiría en un profesional altamente demandado. Sin embargo, su respuesta siempre fue la misma.

"Irse es carísimo. No hablo de lo económico; hablo de lo emocional. El desarraigo tiene un costo enorme. Hay cosas que no se recuperan: los afectos, los amigos, la familia, ver crecer a tus sobrinos. Todo eso también pesa cuando uno toma una decisión".

No desconoce la realidad que empuja a muchos colegas a emigrar. Por el contrario, cree que Argentina forma profesionales de enorme nivel y que, muchas veces, el problema no es el talento sino las oportunidades. "Siempre digo que el éxito es el encuentro entre el talento y la oportunidad. Hay muchísima gente brillante que siente que acá se le cierran las puertas y encuentra esa oportunidad en otro país. No los juzgo. Al contrario".

Esa reflexión lo lleva inevitablemente a pensar en quienes hoy comienzan el mismo camino que él inició hace décadas.

La cirugía cardiovascular exige años de preparación, una enorme fortaleza emocional y una capacidad poco común para convivir con situaciones límite. Mantener viva esa vocación en un contexto complejo representa, quizás, uno de los mayores desafíos para las nuevas generaciones. No ofrece recetas, pero sí una convicción.

La medicina nunca fue, para él, una profesión capaz de sostenerse únicamente sobre el reconocimiento o la recompensa económica. Hay algo más profundo. Algo que aparece cada vez que un paciente vuelve a respirar con normalidad, cada vez que una familia recibe una buena noticia o cada vez que un joven médico descubre que eligió el camino correcto.

Tal vez por eso, cuando habla de su propia carrera, Nahin no lo hace en términos de renuncias. Habla, simplemente, de elecciones. Y de la tranquilidad de poder mirar hacia atrás convencido de haber sido fiel a ellas.

Una cirugía cada vez menos invasiva

Si algo aprendió Marcelo Nahin en casi tres décadas de profesión es que la cirugía cardiovascular nunca deja de evolucionar. Lejos de imaginar un futuro en el que los cirujanos sean reemplazados por la tecnología, cree que la verdadera transformación pasa por otro lado: intervenciones cada vez menos invasivas, recuperaciones más rápidas y mejores resultados para los pacientes.

"La cirugía va a seguir existiendo; lo que cambia son las técnicas. Cada vez hacemos procedimientos con incisiones más pequeñas, menos agresivas y con tiempos de internación mucho más cortos. Ese es el camino".

La Inteligencia Artificial (IA), considera, será una herramienta de enorme valor para acompañar diagnósticos, planificar tratamientos y perfeccionar procedimientos. Pero hay algo que, al menos por ahora, continúa siendo irremplazable: el criterio del médico; la experiencia acumulada y la capacidad de tomar decisiones en el instante justo.

La huella de Favaloro

Marcelo Nahim junto a René Favaloro: "Quería que lo recordaran como una buena persona y como un gran docente, más que como un gran cirujano", subrayó el médico azuleño.

Hay maestros que enseñan una técnica. Y hay otros que terminan moldeando una forma de entender la vida. Cuando Marcelo Nahim habla de René Favaloro, la admiración trasciende cualquier consideración profesional. No recuerda solamente al creador del bypass coronario, una técnica que cambió para siempre la historia de la cirugía cardiovascular y salvó millones de vidas en todo el mundo. Recuerda, sobre todo, al hombre: "Él siempre decía que quería que lo recordaran como una buena persona y como un gran docente, más que como un gran cirujano. Y eso lo definía por completo".

Durante los años de formación en la Fundación Favaloro, Nahim descubrió que el verdadero legado de su maestro no estaba únicamente en el quirófano.

Estaba en la manera de mirar al paciente: "Nos enseñó que el protagonista central del acto médico siempre es el paciente. Eso nos marcó a todos. El paciente siempre está primero". Pero también aprendió otra lección que, con el tiempo, terminaría ocupando un lugar igual de importante: la humildad.

Mientras su nombre era reconocido en los principales centros médicos del mundo, Favaloro llevaba una vida sorprendentemente austera: "Recuerdo que manejaba un Peugeot 505. Nunca necesitó un auto de lujo. Decía que solamente quería un vehículo que lo llevara de su casa al trabajo y del trabajo a su casa.

Tenía un enorme desapego por lo material. Todo eso también lo fuimos aprendiendo".

Nahim habla de esas enseñanzas con la misma naturalidad con la que describe una cirugía. Como si formar buenos médicos implicara, antes que nada, formar buenas personas. Quizás por eso, cuando le preguntan cuál fue la mayor herencia que recibió de quien considera su maestro, no menciona una técnica quirúrgica: habla de humanidad.

Y entonces recuerda una historia que, para él, resume mejor que ninguna otra quién fue René Favaloro y que la escucho del propio médico. Pocos días antes del Mundial de Francia 1998, el entonces entrenador de la Selección Argentina, Daniel Passarella, invitó al prestigioso cirujano -quien se encontraba allí por un importante congreso- a compartir una charla con el plantel durante la concentración en Río de Janeiro. Los futbolistas esperaban escuchar a uno de los médicos más reconocidos del mundo. Sin embargo, Favaloro no habló de medicina: habló de concentración.

Les contó que, antes de ingresar al quirófano, tenía un ritual. Mientras se lavaba las manos, dejaba afuera todas las preocupaciones cotidianas. Era el momento de vaciar la mente y concentrarse exclusivamente en la vida que tenía por delante. Cuando finalmente cruzaba la puerta del quirófano, ya no existía nada más. Sólo el paciente.

Después miró a los jugadores y encontró un puente inesperado entre dos profesiones que, a simple vista, parecían no tener nada en común. "Les dijo que, para hacer bien su trabajo, él necesitaba tener bien la cabeza y las manos. Y que ellos, para jugar al fútbol, necesitaban exactamente lo mismo: la cabeza... y los pies".

Nahim sonríe al recordar aquella historia. Tal vez porque, muchos años después, entiende que esa enseñanza nunca estuvo dirigida únicamente a un grupo de futbolistas. Era una manera de entender cualquier profesión ejercida con responsabilidad, compromiso y pasión.

Y, sobre todo, una forma de recordar que, aun en las cirugías más complejas, las decisiones más difíciles o los momentos de mayor presión, siempre hay algo que debe permanecer intacto: la cabeza.