Por Rodrigo E. Bionda (*)

Especial para El Tiempo

Si a la falta de interconexión de los datos y metadatos médicos vinculados a un mismo paciente le sumamos un sistema de salud diseñado sobre una matriz donde el médico familiar de antaño fue reemplazado por diversos especialistas, obtenemos como producto un paciente que posee tantas historias clínicas como médicos y centros de salud consultó a lo largo de su vida; provocando una notable disgregación de las trayectorias sanitarias personales y una desconexión sideral de valiosa información para la toma de decisiones. De tal modo, un médico cardiólogo desconoce la historia clínica confeccionada por el médico especializado en diabetes de su paciente, pudiendo coexistir dos patologías potencialmente mortales -por caso, una patología cardiológica y una diabetes-, sin el debido análisis previo de cada una de ellas.

Las dificultades que genera la concentración en un objeto analógico -un conjunto de fichas más o menos voluminosas- denominado "historia clínica" y su dispersa localización geográfica provocó que, en la Argentina, comenzara a consolidarse el uso de las tecnologías de la información y comunicación (TIC) aplicadas en el ámbito sanitario, fundamentalmente a partir de la sanción de la denominada Ley de Derechos de los Pacientes -Ley 26.659-, vigente desde 2010 que, en esencia, situó en el centro de la relación sanitaria al paciente y su voluntad, pretendiendo optimizar -paralelamente- el tratamiento, disposición y seguridad de los datos y la información relativa a su trayectoria sanitaria.

La ley mencionada definió a la "historia clínica" como el documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud, y contempló a su variante informatizada, al posibilitar que el contenido de la historia clínica pueda confeccionarse en soporte magnético, siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma; debiendo adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad.

Si bien desde hace más de una década encontramos plasmada en la normativa referida, la necesidad de abordar la existencia y materialización de las historias clínicas en clave digital, en la Ley de Derechos del Paciente no se incorporó la idea de diseñar un sistema unificado.

De tal modo, comenzaron a vislumbrarse diferentes acciones en Catamarca, Corrientes, Chaco, Chubut, Jujuy, Río Negro, Santa Cruz, Tierra del Fuego, que habían adherido a la ley nacional 26.529 y que, manteniendo los principios establecidos en la Ley de Derechos del Paciente, adoptaron diferentes iniciativas que posibilitaron la implementación de la historia clínica digital o electrónica.

Por esa misma senda, la provincia de Buenos Aires -mediante la ley 14.464- adhirió a la ley nacional 26.659; y posteriormente se dictó la ley 14.494 -aún no reglamentada-, que establece el sistema de historia clínica electrónica única de cada persona, desde el nacimiento hasta el fallecimiento. Este cuerpo normativo define la histórica clínica electrónica como el conjunto de datos clínicos, sociales y administrativos referidos a la salud de una persona, procesados a través de medios informáticos o telemáticos y estructura su gestación, tratamiento, administración, conservación y disposición, de acuerdo a cinco principios fundamentales: de finalidad; de veracidad; de confidencialidad; de accesibilidad restringida y de titularidad particular.

Con la finalidad de lograr articular orgánicamente el crisol de iniciativas provinciales habidas -en la Argentina al igual que en otros países-, desde hace años se venía trabajando en torno a diferentes proyectos que consagraran una Ley sobre Historia Clínica Unificada, hasta que finalmente el pasado 16 de marzo de 2023 se publicó en el Boletín Oficial la Ley 27.706 denominada "Programa Federal Único de Informatización y Digitalización de Historias Clínicas de la República Argentina", que de algún modo implica un punto de inflexión a la hora de avanzar en la definitiva unificación y digitalización de los documentos vinculados a la salud de los pacientes; y convirtiendo a la historia clínica informatizada, electrónica o digital en una inmensa una base o banco de datos y colocando la piedra fundamental de un preocupante Big Data Sanitario.

La ley 27.706 crea un "Programa Federal Único de Informatización y Digitalización de las Historias Clínicas de La República Argentina", con la finalidad de instaurar de modo progresivo, el Sistema Único de Registro de Historias Clínicas Electrónicas, respetando la ley 26.529 de Derechos del Paciente y los principios receptados por la ley 25.326 de Protección de los Datos Personales, con el objetivo de evitar la disgregación de trayectorias sanitarias y ordenar lo que sucede en la actualidad en la práctica médica. El cuerpo normativo recientemente sancionado es sólo el inicio de un largo camino que será necesario emprender con el fin de modernizar y lograr la funcionalidad en el registro de las historias clínicas de pacientes de la Argentina y alcanzar, de esta forma, los estándares de informatización que se demandan a nivel mundial en salud y que, sin dudas, va a requerir una concertación federal en torno a tan ambicioso objetivos.

El Sistema Único de Registro de Historias Clínicas Electrónicas

En el Sistema Único de Registro de Historias Clínicas Electrónicas, creado por ley, se hará constar toda intervención médico-sanitaria a cargo de profesionales y auxiliares de la salud, que se brinde en el territorio nacional -ya sea en establecimientos públicos del sistema de salud de jurisdicción nacional, provincial o municipal, y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires-, como en establecimientos privados y de la seguridad social. Deberá contener los datos clínicos de la persona o paciente, de forma clara y de fácil entendimiento, desde el nacimiento hasta su fallecimiento.

La información suministrada no puede ser alterada, sin que quede registrada la modificación pertinente, aun en el caso de que tuviera por objeto subsanar un error; erigiéndose así el Sistema Único de Registro de Historias Clínicas Electrónicas en una base de datos de información clínica relevante para atención sanitaria de cada paciente desde cualquier lugar del territorio nacional, y asegurando que la consulta de sus datos quedará restringida a quien esté autorizado.

El Big Data Sanitario que implica el Sistema Único de Registro de Historias Clínicas Electrónicas, propone que la información clínica contenida sea de carácter confidencial, estableciendo los responsables de la administración y el resguardo de la misma; que la información contenida, su registro, actualización o modificación y consulta se efectúan en estrictas condiciones de seguridad, integridad, autenticidad, confiabilidad, exactitud, inteligibilidad, conservación, disponibilidad, acceso y trazabilidad; garantizando los mecanismos informáticos para la autenticación de las personas, agentes, profesionales y auxiliares de la salud que intervengan en el proceso. Se debe garantizar el libre acceso y seguimiento por parte del paciente; contemplando la recuperación de archivos y la perdurabilidad de la información; debiendo ser auditable y pasible de ser inspeccionado por las autoridades; siendo la información documentación auténtica y, como tal, válida y admisible como medio probatorio en un eventual litigio, haciendo plena fe a todos los efectos, siempre que se encuentre autenticada.

La Historia Clínica Electrónica

Luego de dejar establecido que el paciente es titular de los datos y tiene, en todo momento, derecho a conocer la información contenida en el documento desmaterializado, se establece que la Historia Clínica Electrónica es el documento digital, obligatorio, con marca temporal, individualizada y completa, en el que constan todas las actuaciones de asistencia a la salud efectuadas por profesionales y auxiliares de la salud a cada paciente, refrendadas con la firma digital del responsable. Desde luego que forman parte los consentimientos informados, las hojas de indicaciones médicas y/o profesionales, las planillas de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescripciones dietarias, certificados de vacunación, los estudios y prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas.

El almacenamiento, actualización y uso deberá efectuarse en estrictas condiciones de seguridad, integridad, autenticidad, confiabilidad, exactitud, inteligibilidad, conservación, disponibilidad y acceso; subsistiendo el carácter único dentro de cada establecimiento asistencial y la obligación de identificar al paciente por medio de una "clave uniforme", que deberá ser comunicada al mismo.

A esta altura, debe recordarse que, además, la historia clínica es inviolable. Los establecimientos asistenciales públicos o privados y los profesionales de la salud, en su calidad de titulares de consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y custodia, asumiendo el carácter de depositarios de aquella. Y deben instrumentar los medios y recursos necesarios a fin de evitar el acceso a la información contenida en ella por personas no autorizadas, adoptando las medidas que permitan prevenir, abordar, neutralizar y mitigar cualquier ciberincidente.

Protección de datos personales y ciberseguridad

Este sin dudas es un capítulo central en el camino que comienza a transitarse, habida cuenta que, diariamente, se alimentará un coloso Big Data Sanitario con datos sensibles de cada paciente, que pueden ser legítimamente recolectados y tratados; pero que deben ser celosamente custodiados ante el asedio que generan los ataques e incidentes cibernéticos más frecuentes en perjuicio de un sector que ha visto exponencialmente incrementadas las acciones de los ciberdelincuentes. Y en un contexto en el que pareciera que aún resta mucho camino por recorrer para lograr un robusto sistema de ciberdefensa y aceptablemente inmune a los peligros que nos depara el ciberespacio.

Brechas de información, ramsorware, encriptación de información, afectación de la disponibilidad, confidencialidad e integridad de la misma, son algunas de las febriles pesadillas diseñadas por escurridizos ciberdelincuentes que asediarán a un obeso Big Data Sanitario en búsqueda del "petróleo actual" que son los datos personales, para forjar los más espurios negocios gestados en las oscuras entrañas de la dark web y al reparo de Tor.

Ocaso

Luego de contemplar el Angel Novus concebido por Paul Klee en 1920, se puede avizorar que, pasado y futuro, son captados en ese cuadro en una sinergia de pleno intercambio de virtudes y defectos. Parece indicar que es ahora el futuro, cuya hora de ser sometido a escarnio finalmente ha llegado, luego de haber sido tachado de poco confiable e inmanejable; al que alojamos en la columna del debe, por ser el único tiempo que aún no fue.

Y le toca el turno al pasado de ser incluido en la columna del haber, pues tiende a ser situado en un contexto (real o supuesto) de verdadera libertad de elección y de esperanzas aún no desacreditadas, condensadas en el cristal transpirado de tenues gotas nostálgicas.

El mundo moderno está aquejado de una epidemia global de nostalgia, un anhelo afectivo de una comunidad dotada de una memoria colectiva, un ansia de continuidad en un mundo fragmentado, epidemia que tal vez sea el mecanismo de defensa de una época de ritmos de vidas acelerados y convulsiones históricas.

En esa diáspora tiempo existencial surgen las retrotopías que, al decir de Bauman, son mundos ideales ubicados en un pasado perdido/robado/abandonado que, aun así, se ha resistido a morir, y no en ese futuro todavía por nacer y, por lo tanto, inexistente.

De algún modo, el futuro se ha transformado y ha dejado de ser el hábitat de las esperanzas y de las más legítimas expectativas, para convertirse en un escenario de pesadillas: el terror de ser constantemente vigilado, el terror de que se apropien de mis experiencias y me despojen de mi identidad digital, el terror a ser desapoderado de mi excedente conductual y ultrajado por ciberdelincuentes que diseñan herramientas cada vez más sofisticadas para atacarme en ecosistemas que poco comprendo.

¿Acaso no podría aprovecharse el camino de vuelta, hacia el pasado, para convertirlo en una ruta de limpieza de todos esos daños cometidos por los futuros que sí se hicieron presentes en algún momento? Transitemos los meandros de la insondable retrotopía, para comenzar la deconstrucción de un pasado aciago que nos conduzca hacia la construcción de un futuro utópico para realistas.

(*) Juez en lo Civil y Comercial de la Provincia de Buenos Aires. Docente de Grado y Posgrado en Universidades y Organismos Nacionales y Extranjeros. Investigador. Autor de obras individuales y coautor en obras colectivas. Miembro admitido por la Asamblea General de Naciones Unidas del Comité Ad Hoc para la elaboración de una Convención Internacional sobre la Lucha contra el Uso de las Tecnologías de la Información y de las Comunicaciones con Fines Delictivos de la ONU. Profesor invitado en las universidades Santa Marta La Antigua de Panamá, en la Escuela Judicial "Rodrigo Lara Bonilla" de Colombia, en el I.N.S.J.U.P. del Órgano Judicial de Panamá, en el Superior Tribunal de Cali en Colombia, en el Rotary de Guadalajara, México. Especialista convocado por las Comisiones de Derechos y Garantías y de Justicia y de Asuntos Penales del Honorable Senado de la Nación. Gerenciador, tutor y consultor en más de treinta organismos jurisdiccionales. Miembro de Red Internacional de Justicia Abierta.